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応召義務・説明義務など，日々の医療現場において，医療従事者が果たすべきとされる義務は数多くあります。これらの義務は，なんとなく内容は理解することは容易ですが，実際の医療現場で何をするべきか（どの時点で，どういう説明をして，どうやって証拠を残せばいいのか）という問題になると途端に難しくなります。このような問題を円滑に処理するべく，事前にマニュアルを作成する方法が考えられます。過去のブログでも，異常死の届出義務に関して，マニュアルの作成をお勧めしました。　ただ，安易なマニュアル作成は危険です。医療機関側の都合を優先したマニュアルだと十分に機能せず，医療問題を防止することができません。また，非常に厳格なマニュアルを作成しても，現場の医療従事者が実践できなければ意味がありません。各医療機関の実態に合わせた，現実的な方法を模索することが大切です。また，マニュアルの目的を各職員に正しく理解してもらわなければ，十分な機能は望めません。　当事務所には医療機関に出向した経験を持つ弁護士が所属しており，医療機関向けのマニュアルの作成や講演も行っております。お気軽にご相談頂ければ幸いです。

平成２７年１０月１日から改正医療法が施行され、いわゆる医療事故調査制度がスタートします。医療事故調査制度は、医療事故が発生した医療機関において院内調査を行い、その調査報告を民間の第三者機関が収集・分析することで再発防止につなげるための医療事故に係る調査の仕組みのことです。医療法には制度の概要が規定されていますが、具体的な運用については厚生労働省令で定めることとされています。そして、平成２６年１１月から平成２７年２月にかけて、厚生労働省令の具体的内容につき、検討会が行われました（詳細については厚生労働省のHPをご参照下さい。）。　具体的な運用については、検討会においても様々な意見が出されているようですが、いずれにせよ、本制度が、患者・ご家族、医療現場で日々奮闘している医療従事者のためとなり、日本の医療の安全・質の向上につながると良いと思います。　本制度の施行に向けて、各医療機関においても具体的な準備・検討をしておく必要があるかと思います。本制度の施行・運用に関し、疑問や分からない点等がございましたら、当事務所にご相談頂ければと思います。

　手術などの治療の前に，患者さんに治療について説明をした上で，同意をしていただき，治療を行うことは，今やどこの医療機関でも行われていることでしょう。医師には法的に説明義務がありますし，説明を十分に行うことはトラブルを予防する観点からも有効と言われています。　ところで，治療方法が複数ある場合，どの治療がよいか，医師として「お勧め」をすることもあると思います。　医師としては，医学的に見てお勧めすべき治療が明らかであればあるほど，お勧めする治療については熱心に説明しますが，他方，お勧めできない治療法については説明を省略しがちな傾向があるように思われます。そもそも，お勧めできない治療については説明する意味がないと考えている医師もいるようです。　しかし，患者さんとのトラブル防止という視点で考えてみますと，お勧めした治療の結果が良かった場合にトラブルは起きません。結果が悪かった場合に，「他の○○という治療法があるのであれば，きちんと説明をしてほしかった」等と，トラブルが起きるわけです。お勧めできない治療法についてもなぜお勧めできないかをきちんと説明しておく意味があるように思われます。患者さんの立場から見ても，医師が勧めない治療についてもきちんと説明がされていれば，後に勧められた治療の結果が悪かったとしても，「他の選択肢の提示も受けた上で，自分で決めたんだ・・・・」，と結果を受け入れられるかもしれません。むしろ，お勧めできないからこそ，きちんとお勧めできない理由を説明して，患者さんに納得していただくことが重要ではないでしょうか。

食道癌による食道狭窄に対し，食道ステント留置術を行われた１か月後に，食道壁からの出血により死亡した症例（１００歳・男性）について，①食道ステント留置術の適応，②説明義務が争点となり，損害賠償請求が棄却された事例（大阪地裁H２６・２・３）が判例時報２２３６号に掲載されていました。　裁判所は，消化器内視鏡ガイドラインを参考に，手術適応について判断していました。そもそも，診療ガイドラインは，訴訟を念頭に作成されたものではありませんが，訴訟においては，医療水準を判断するために重要な資料とされることが多いとされ，本件でも手術適応を判断するうえで参考にされています。　診療ガイドラインの評価については，種々あると思われますが，訴訟において重要な資料とされることが多いという現状があります。医療機関の皆様は，診療ガイドラインに盲従する必要はもちろんありませんが，すくなくとも，診療ガイドラインで示されるものとは異なる診療を行う場合には，なぜそのような診療になったのかということを後日説明が求められるかもしれないということを意識しておく必要があると思われます。

　医療機関の法律相談を受けていると，時々，必要な診療を拒む患者さんの問題に遭遇します。自分の命や健康に関わるのに，必要な治療をあえて拒む人なんかいるのだろうかという感覚を持つ人もいるかも知れません。宗教上の理由がある場合もありますが，中には，特に理由もなく，医師から何度説明をしても，とにかく「治療は受けない」の一点張りという患者さんも決して少なくないようです。　治療を受けるかどうかを最終的に決定するのは患者さん自身です。そうすると，患者さんが治療を受けないと言ってしまえば，それは患者さんの自己責任とも言えそうですが，ここに大きな法律問題があります。　当然のことですが，医師は医療の専門家であり，患者さんは医療の素人です。患者さんが「治療を受けない」という自己決定をする場合であっても，医師は専門家として，治療を受けないことのリスクやデメリットについて説明をしなければなりません。　千葉地方裁判所平成２４年６月１５日判決は，急性心筋梗塞が疑われる患者さんに対して，医師が４時間にもわたり説得を試みても，入院治療を拒否したため，最終的には患者さんに念書まで取って帰宅させたにも関わらず，後に患者さんが急性心筋梗塞で亡くなったため，訴訟を提起されたケースです。このケースでは，医師が十分な説得をしたと認定され，医療機関が勝訴していますが，一般論として，医師は，患者さんの希望に従って帰宅させる場合でも十分に説明をしなければならないことを示しています。インフォームコンセント（Informed　Consent）という言葉は，もはや医療界では常識となっており，各医療機関では手術等について説明同意書を用意し，慎重な対応がなされています。しかし，今後はむしろ，きちんと説明がなされたで診療が拒否されること，すなわちインフォームドリフューザル（Informed　Refusal）の重要性が一層高まるように思われます。　各医療機関においては，診療を拒む患者さんに対して，説明書や免責証書の整備等，対応を検討しておく必要があるでしょう。

　医療訴訟においては，過失の有無が争点になることが多いです。過失とは，法的概念であり，注意義務違反のことですが，ざっくりといえば，問題となっている当該医療行為が，医療水準に適ったものか否かということです。　医療水準を立証するために，医学文献は証拠として非常に重要です。なぜなら，医学文献は，訴訟とは関係なく作成されたものであり，その記載内容は，裁判所にとって信用できるという評価を受けることが一般的だからです。　訴訟において，医学文献を証拠として提出する際は，日本語で記載された文献を提出することが多いですが，日本語文献が存在しないときは，英語文献を提出することになります。　英語文献を提出するときの注意点として，「外国語で作成された文書を提出して書証の申出をするときは，取調べを求める部分についてその文書の訳文を添付しなければならない。」（民事訴訟法規則１３８条１項）があげられます。　つまり，証拠として英語文献を提出する場合については，訳文を添付することが必要なのです。　医療の世界ばかりでなく，医療訴訟を扱う法律事務所も，英語が必要な時代であるということなのでしょうか。　当事務所においても，PubMedを用いて英語の医学文献を検索し，書証として英語の医学文献を提出することは少なくありません（もちろん訳文も添付しています）。

　病院・診療所には、日々、多数の患者が来院されることかと思います。病院・診療所も、診療契約に基づいて、医療を提供する以上、患者のためにより良い対応・サービスができるよう心がける必要があることは当然であると思います。　ですので、患者からの要望は、病院・診療所の不十分な点に気づかせてくれる貴重な意見であると思います。　しかし、患者の中には、過度な要望をされる方もいらっしゃいます。無理な要求・理不尽な要求をされる場合（例えば、待っている他の患者が複数いて、緊急を要する状態で無いにもかかわらず、「３０分も待てない。今すぐ診察しろ。」などと言われる場合）には、病院・診療所側としても毅然とした対応をする必要となります。　ただ、対応を誤ったりすると、思わぬ大事となることがあります。そこで、日頃から、このような問題行動・過剰要求に対する対応を事前に議論しておく必要があります。　事前に議論・対策をしておくことで、病院・診療所の健全な運営・診療を行うことができるようになりますし、何よりも、他の患者のためになります。　ぜひ、一度、弁護士にご相談頂き、弁護士も交えて事前の議論・対策を行って頂きたいと思います。

６月１８日，かねてから議論されていた医療事故調査制度に関する医療法改正を含む，「地域における医療及び介護の総合的な確保を推進するための関係法律の整備等に関する法律」が成立しました。改正医療法により，一定の診療関連死について，医療機関の管理者は，遅滞なく第三者機関（医療事故調査支援センター）に報告することが義務づけられることになります。　医療機関の現場で最も問題となるのは，どのような事故が届出の対象になるか，という点でしょう。改正医療法では，届出の対象となる事故について「管理者が」「予期しなかったもの」とされていますが，これだけでは大変に不明確で現場が混乱することも懸念されます。　また，今回の医療法改正では，医療事故調査制度を医師法２１条の異状死届出と関連づけることはなされませんでしたが，現場では，医療事故による死亡の場合，まずもって２４時間以内に異状死の届出をするかを判断しなくてはなりません。この点も混乱を招くのではないかと懸念しています。　改正医療法の施行は平成２７年の１０月とされ，今後厚生労働省から現場対応を含めたガイドラインが提示される予定のようです。　医療機関としては，来年の１０月からの医療事故調査制度施行に対応できるよう，早めに院内の規程や医療安全管理指針を改訂に着手する必要があると思われます。

　昨年，銀行を舞台とした某ドラマで「出向」が話題になりましたが，現在，事務所を離れて大学病院に出向しています（片道切符・・・・ではないはず）。法律事務所から医療機関への出向は珍しいケースだと思います。　出向先では，主に，学校法人の法務や，病院法務・医療安全部門の活動に関わっています。中でも，医療安全部門の活動は，幅が広く，院内でのインシデント・アクシデントの収集・分析や，重大なアクシデントの初期対応，クレーム対応，院内の規程・指針策定，医療に関する法的リスク管理等が中心です。　病院で起こる法律問題は，単純な法律の当てはめで解決できるものは少なく，弁護士から見ても悩ましい問題ばかりですが，できるだけ現場のスタッフが悩まなくてもすむような実践的なアドバイスができればと思っています。　さて，病院内部に入りますと，まず躓いたのは言葉の問題です。　もちろん皆さん日本語で話していますが，医療英語，略語が多用されています。もともと医療英語はわかりにくい上， CTA，CTR，CPR，CPAなどと略されると，とっさに何のことだったかなと考えてしまいます。ムンテラ，アナムネ，ゼク，ケモ・・・・等も多用されます。知らないと厳しいですね。　なぜか，時折ドイツ語も混じります。もともとドイツ語が多かったそうですので，その名残でしょうか。胃管のことをマーゲンチューブと呼んだりしていますが，マーゲン（Magen　胃）はドイツ語なのにチューブ（Tube　管）は英語です。言葉としては明らかに間違っているような・・・・どうなんでしょうか。　最近は，「それ何のことですか」と聞くことも少なくなりましたし，自分から略語などを話すこともありますが，自分で話していて気持ち悪さが抜けないのが出向中の身の限界かもしれません。